Il medico vi ha prescritto il seguente farmaco:

1.________________________________

serve per______________________________________________________

dose da somministrare:
farmaco_____________________________________________________________________

diluizione:_____________________________________________________________________

per_____________ volte al giorno

Programma aerosol e fisioterapia

Annotazioni:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Per chiarimenti, dubbi o guasti, rivolgetevi a:
Sig_______________Tel ________________fax_________________e-mail________________


DATA DI FORNITURA DEL COMPRESSORE e del primo nebulizzatore:______________________________